Orthopädie und Unfallchirurgie

Mikrochirurgische Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls

Durch den Einsatz hochauflösender Operationsmikroskope und eines speziell für mikrochirurgische Eingriffe entwickelten Instrumentariums können wir den operativen Zugangsweg auch bei der sogenannten „offenen“ Operation sehr klein halten. Über diesen mikrochirurgischen Zugang können dann sowohl Bandscheibenvorfälle beseitigt als auch damit verbundene knöcherne Engstellen im Wirbelkanal erweitert werden.

Mikrochirurgische Dekompression bei lumbaler Stenose (Einengung des Wirbelkanals im Lendenbereich)

Wenn eine sogenannte Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens) vorliegt, also eine belastungsabhängige Schmerzausstrahlung in eines oder beide Beine, kann neben Durchblutungsstörungen auch eine ausgeprägte knöcherne Einengung des Wirbelkanals die Ursache sein. Die Operationstechnik ist analog zur oben beschriebenen mikrochirurgischen Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls. Bei einer Spinalkanalstenose müssen jedoch oftmals an mehreren Stellen der Wirbelsäule Engstellen beseitigt werden. Eine Destabilisierung der Wirbelsäule vermeiden wir dabei durch sparsame Knochenresektionen und eine spezielle Schonung der kleinen Wirbelgelenke.

Stabilisierung von Wirbelgleiten

48-jährige Rheumapatientin mit hochgradiger lumbaler Degeneration (Drehgleiten) sowie begleitender Spinalkanalstenose (Verengung des Rückenmarkskanals).

Behandlung:

Dorsale Korrekturspondylodese L1-L4 mit 3 fache Abstützung in TLIF-Technik

Sorgfältige Nachsorge nach Stabilisierungs-OP bei Wirbelgleiten

Je nach Umfang und Ausmaß der Operation können unsere Patienten die Klinik nach etwa einer Woche wieder verlassen – in der Regel ohne zusätzliche Hilfsmittel. Bei Bedarf kann über den Kliniksozialdienst eine geeignete ambulante oder stationäre Rehabilitationsbehandlung in Wohnortnähe in die Wege geleitet werden um die Genesung zu unterstützen.
Eine Nachuntersuchung erfolgt in der Regel drei Monate nach der Operation bei uns in der Klinik.

Mikrochirurgische Operation des zervikalen Bandscheibenvorfalls
Hier stehen zwei Zugangswege zur Verfügung, über deren Einsatz individuell entschieden wird. Bei einem Zugang von vorne nach Präparation der Halsweichteile wird die Bandscheibe entfernt (ventrale Diskektomie), um an den Bandscheibenvorfall zu gelangen. Die Bandscheibe wird dann durch einen Platzhalter aus Titan oder Kunststoff ersetzt. Die Implantation einer sogenannten zervikalen Bandscheibenprothese bleibt präzise definierten Indikationen vorbehalten.

Bei seitlich gelegenen Bandscheibenvorfällen kann man über einen Zugang von hinten, an der Nackenmuskulatur vorbei, an den Wirbelkanal gelangen. Nach vorsichtiger Eröffnung dieses Wirbelkanals mit feinen Diamantbohrern kann der Vorfall entfernt werden, ohne die Bandscheibe zu beeinträchtigen oder ersetzen zu müssen.

Bei segmentübergreifenden degenerativen Veränderungen ist zuweilen die Korporektomie (Entfernung eines Wirbelkörpers, Dekompression des Hals-Rückenmarks und Wirbelkörperersatz durch ein Implantat oder Eigenknochen) durch einen Zugang von vorne oder eine Entfernung von Wirbelbögen (Laminektomie) über einen Zugang von hinten erforderlich (dorsoventrale bzw. ventrodorslae operative Vorgehen).

Bei stabilen Brüchen der Wirbelkörper, die nicht mit einer Einengung des Rückenmarkkanals einhergehen, wird in der Regel eine konservative Therapie empfohlen. Das bedeutet, dass die Wirbelsäule des Patienten mittels einer speziellen Orthese (Stabilisierungsstruktur) ruhiggestellt wird, sodass die Fraktur ausheilen kann. Im Verlauf wird mit dem Muskelaufbau und dem Haltungstraining im Rahmen der Physiotherapie begonnen.

Bei Patienten mit Osteoporose steht die schnelle Mobilisation im Vordergrund der konservativen Therapie. Sie sollen schnell wieder beweglich, fit und schmerzfrei werden, was mit einer intensiven Physiotherapie angestrebt wird, kombiniert mit einer medikamentösen Osteoporose-Therapie.

 
81-jähriger Patient mit instabiler C5-Fraktur nach häuslichem Sturz. Rechts: Dorsoventrale Spondylodese mit partiellem Wirbelkörperrsatz und Plattenosteosynthese.

Eine operative Versorgung bei Wirbelbrüchen ist insbesondere dann notwendig, wenn die Fraktur als instabil eingeschätzt wird . Zudem wird eine Operationen empfohlen, wenn sich neurologische Ausfälle wie Lähmungen oder Sensibilitätsstörungen zeigen oder es durch den Einbruch des Wirbelkörpers zur posttraumatischen Fehlstellung gekommen ist.

Das vorrangige Ziel einer Operation ist es, den gebrochenen Wirbel so stabil wie möglich zu fixieren und eine Verletzung des Rückenmarks zu verhindern . Dazu stehen verschiedene Operationstechniken mit minimal invasiven Vorgehen sowie modernste Implantate zur Verfügung, die je nach individueller Situation und Vorerkrankung des Patienten ausgewählt werden.

Die Skoliose (griechisch: skolios = krumm) ist eine Seitverbiegung der Wirbelsäule mit gleichzeitiger Rotation der Wirbel.
Eingeteilt werden die Skoliosen nach ihren Ursachen, aber auch nach ihrer Lokalisation. Als Ursache werden angeborene Veränderungen der Wirbelsäule, aber auch neurologische und muskuläre Erkrankungen genannt, Beim Großteil der im Jugendalter auftretenden Skoliosen lässt sich jedoch keine Ursache ausmachen (idiopatische Skoliose).

Der Begriff Kyphose (griechisch: kyphos = gebückt) hat im Gegensatz zur Skoliose zunächst keinen Krankheitswert. Eine Kyphose im Brustwirbelsäulenbereich ist physiologisch. Hiervon abzugrenzen ist die Hyperkyphosierung, also eine über das normale Maß hinausgehende Verstärkung des normalen Rundrückens. Kyphosen können aber auch in anderen Abschnitten der Wirbelsäule auftreten, in denen normalerweise eine Lordose (Hohlkreuz )besteht. Hier ist dann die Kyphose durchaus als krankhaft zu bezeichnen.

Zunehmende Kyphosierung im thorakolumbalen Übergang ( Buckel !) bei LWK-1-Fraktur. Rechts: Zementaugmentierte Spondylodese Th10-L3 mit partiellem Wirbelkörperersatz


Verschiedenste Ursachen können zur Kyphose führen. Neben Tumoren, entzündlichen Veränderungen oder angeborenen Störungen werden gerade bei älteren Patienten Frakturen als Ursache für eine pathologische Kyphose beobachtet.

Symptome

Das Beschwerdebild der Deformität hängt von der Ausprägung ab. Es gibt gering ausgeprägte Deformitäten, wie sie bei vielen Menschen vorliegen. Diese bleiben oft unbemerkt. Meistens werden Deformitäten während des Wachstumsschubs vor der Pubertät asymptomatisch und mit etwa 10 bis 12 Jahren entdeckt. Die Kinder fallen allein durch die anatomischen Missverhältnisse auf (krumme Wirbelsäule, ungleiche Schulterhöhe usw.). Besteht die Deformität jedoch schon längere Zeit, so kann es durch einseitige Fehlbelastung zur Abnutzung kommen. Dadurch können zunehmende Schmerzen entstehen.

Diagnose

Eine eingehende körperliche Untersuchung und eine Röntgendiagnostik der gesamten Wirbelsäule gehören zu den ersten Untersuchungen. Im weiteren Verlauf können Oberflächenmessungen die Verwendung von Röntgenstrahlen zur Verlaufs-kontrolle reduzieren. Je nach Ausprägung, Lokalisation und Alter muss dann für jeden Einzelfall das optimale Therapieregime erarbeitet werden.
Weiterführend kann eine Kernspintomographie (MRT) der Wirbelsäule durchgeführt werden. Weitere Untersuchungen (z.B. Labor, Herzuntersuchungen sowie weitere radiologische Aufnahmen können bei der Diagnostik hilfreich sein.

Differentialdiagnose

Die Diagnose einer Deformität ist nach ausführlicher klinischer Untersuchung und dem nachfolgenden Röntgenbild sicher zu stellen.
Über die oben beschriebenen individuellen Untersuchungen können dann Untergliederungen in der Gruppe der Deformitäten erfolgen.

Therapie-Möglichkeiten

Skoliosen: Von einer behandlungsbedürftigen Skoliose spricht man ab einem Krümmungswinkel von 10° nach Cobb, wobei bis zu einem Winkel von 20° Krankengymnastik zur Therapie ausreicht.
Zwischen 20° und 40° ist besonders im Hauptwachstumsalter neben der Krankengymnastik eine Korsett-versorgung eventuell notwendig. Mit dem Korsett sollen Krümmungen, Rippenbuckel und Lendenwulst durch Druckzonen korrigiert werden.
Ab 30° hängt der Behandlungsweg davon ab, wie alt der Patient ist und welche Skolioseursache vorliegt. Ab ca. 50° wird regelhaft eine operative Therapie der Skoliose erforderlich. Bei früh auftretenden Verkrümmungen oder bei angeborenen Wirbelsäulen-verbiegungen ist eine Operation auch schon bei geringeren Krümmungs-winkeln gerechtfertigt. Dies gilt insbesondere auch für Kinder mit Nerven- und Muskelerkrankungen (neuropatische und myopatische Skoliosen).

Kyphosen: Für die meisten Kyphosen ist eine konservative Behandlung ausreichend. Nur beim Auftreten von Symptomen, wie erheblichen muskulären Verspannungen und hieraus resultierenden Rückenschmerzen oder starken Ausprägungsgraden von über 70° ist eine operative Korrekturnotwendig.

Spontanverlauf

Deformitäten führen ohne Behandlung zu einer Zunahme der Deformität und somit zu Rücken bzw. Beinschmerzen, die ab einem gewissen Punkt nur noch schlecht zu beeinflussen sind.

Prognose

Die Prognose der Deformität ist abhängig von Schwere und Dauer der Symptomatik sowie dem Alter des Patienten. Es geht von einer kompletten Heilung bei rechtzeitig erkannter Ursache bis zur Entwicklung einer Querschnittslähmung.

Operationstechniken bei Verformungen der Wirbelsäule

• Dorsale Instrumentation: In die Wirbel werden Pedikelschrauben eingelassen , die mit einem Stangensystem verbunden werden.
• Ventrale Instrumentation: Der Eingriff erfolgt über den Brust- oder Bauchraum ( Retroperitoneal). Dieser Zugangsweg hat den Vorteil, dass die Bandscheiben ausgeräumt werden können
• Dorsal-ventrale Instrumentation: Bei einigen Deformitäten wird zusätzlich vor der Instrumentation der Wirbelkörper ein ventrales Release durchgeführt. Dazu werden die Bandscheiben ausgeräumt, verhärtete Strukturen gelockert oder durchtrennt. Vor allem bei degenerativer Skoliose